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Qu’est-ce que la chirurgie de la fistule anale et pourquoi les gens en ont-ils besoin?
La chirurgie de la fistule anale est une intervention visant à traiter un petit tunnel (fistule) qui s'est formé entre l'extrémité de l'intestin et la peau près de l'anus.
Pensez à une fistule anale comme à un tunnel étroit et indésirable. Ça commence habituellement par une infection dans une glande anale qui cause un abcès. Même après que l’abcès ait été drainé ou traité, le tunnel peut rester derrière, accumulant constamment des débris et causant des infections récurrentes, un gonflement et un drainage douloureux.
Ce qui se passe réellement
Étant donné que les fistules varient selon le degré d'implication du muscle sphincter (qui contrôle les déjections intestinales), votre chirurgien choisira la procédure la plus sûre et la plus efficace pour votre anatomie spécifique :
Fistulotomie
Utilisé pour des fistules simples qui n’impliquent pas beaucoup de muscle. Le chirurgien coupe le long du toit du tunnel, l’ouvrant complètement pour qu’il puisse guérir à plat de bas en haut.
Seton Placement
Utilisé pour des fistules complexes qui traversent une quantité significative de muscle. Le chirurgien place un petit fil chirurgical (un séton) à travers le tract. Cela maintient la fistule ouverte, lui permettant de s’écouler et de guérir lentement sur des semaines ou des mois sans couper le muscle.
Procédure LIFT (Ligature du trajet fistuleux intersphinctérien)
Pour les fistules qui traversent entre les muscles du sphincter. Le chirurgien accède à l’espace entre les muscles, attache le faisceau fistule et le coupe, permettant ainsi à la guérison tout en préservant le sphincter.
Volet d’avancement
Pour les fistules complexes. Le chirurgien carotage le tractus infecté et couvre l’ouverture interne avec un petit « lambeau » de tissu sain prélevé à l’intérieur du rectum.
Pourquoi le faire?
Les fistules anales guérissent rarement d’elles-mêmes. La chirurgie est la méthode la plus efficace pour éliminer le tractus, stopper le cycle des abcès récurrents et soulager la douleur chronique ainsi que le drainage.
Combien coûte la chirurgie de la fistule anale au Canada?
Comment nous estimons les coûts des interventions : Les fourchettes sont des estimations tirées de notre réseau de plus de 100 cliniques privées et chirurgiens, et elles sont volontairement larges. Deux personnes qui demandent la même intervention peuvent recevoir des devis très différents selon la province, le chirurgien, les frais d'établissement et la complexité du cas. Les prix publiés ne sont pas toujours comparables non plus; certains incluent tous les services, tandis que d'autres excluent la consultation, l'imagerie ou le suivi. Seule la clinique peut vous fournir un devis exact et détaillé.
Les prix exacts dépendent de la complexité de la fistule et du temps chirurgical requis. Demandez toujours une soumission écrite et détaillée.
Coût au Canada (privé)
Fourchette typique : 4 000 $ - 10 000 $+
Coût aux États-Unis
Fourchette typique : 8 000 $ CA - 20 000 $ CA +
Ce qui est habituellement inclus
- Frais de chirurgien et services d’anesthésie.
- Établissement accrédité/salle d’opération, temps et jetables standard.
- Soins de rétablissement immédiats et visites de suivi précoces.
Ce qui n'est souvent pas inclus
- Consultations initiales et imagerie préopératoire (comme une IRM, si nécessaire pour les cas complexes).
- Prescriptions après la sortie (antidouleurs, ramollisseurs de selles).
- Procédures secondaires (si un seton doit être retiré ou ajusté plus tard).
- Voyage et hébergement si tu es hors province.
Conseils pour comparer les devis
Demandez si c’est un ensemble global et demandez les postes pour : chirurgien, établissement, anesthésie et suivi. Assurez-vous de bien comprendre si la soumission couvre une étape ou plusieurs étapes si un seton est impliqué.
Options d'assurance et de financement
- Assurance santé privée : Certains régimes peuvent couvrir une partie des coûts. Vérifiez directement votre police.
- Plans de financement : De nombreuses cliniques offrent des options de paiement mensuel pour aider à étaler les coûts. Apprenez-en plus sur vos options de financement ici.
- Crédit d'impôt pour frais médicaux (METC) : Ce crédit non remboursable réduit vos impôts lorsque vous payez de votre poche des frais médicaux admissibles. Apprenez-en plus sur la façon de demander le METC pour les interventions chirurgicales privées .
À quoi s’attendre du processus chirurgical
Une chirurgie typique de la fistule anale prend environ 30 à 90 minutes d’opération, selon la technique utilisée. Ajoutez quelques heures supplémentaires au centre pour l’enregistrement, l’anesthésie et la récupération.
Étapes de base
1. Enregistrement et confirmation
Vous rencontrez l’équipe, examinez le plan chirurgical et effectuez des vérifications de sécurité.
2. Anesthésie
Vous recevrez généralement une anesthésie générale (vous êtes complètement endormi) ou une anesthésie rachidienne, selon la recommandation du chirurgien et la complexité de la fistule.
3. Positionnement et préparation
Vous êtes soigneusement positionné pour permettre au chirurgien d’accéder librement. La zone est nettoyée et drapée de façon stérile.
4. Examen sous anesthésie
Le chirurgien examine doucement la zone pour identifier les ouvertures internes et externes de la fistule et évaluer l’atteinte musculaire.
5. La réparation spécifique
Selon les résultats, le chirurgien effectuera une fistulotomie, posera un séton ou exécutera une technique d’épargne du sphincter comme un LIFT ou un lambeau d’avancement.
6. Nettoyage et habillage
Le tractus ou le site chirurgical est nettoyé en profondeur. Un pansement est appliqué pour absorber le drainage.
7. Réveil et instructions
Vous récupérez dans l’unité de soins post-anesthésiques. Vous recevrez des instructions très précises sur l’hygiène, la gestion de la douleur et les soins intestinaux avant de rentrer chez vous le jour même.
À quoi s’attendre du processus de rétablissement
La guérison prend du temps et exige une hygiène rigoureuse. Suivez attentivement le plan de votre chirurgien, car la convalescence varie considérablement selon l'intervention pratiquée.
Semaine 1
Retour à la réalité : La douleur, l’enflure et un léger saignement pendant les selles sont normaux. Vous allez aussi ressentir un écoulement jaunâtre ou sanglant de la plaie (ou autour du séton).
Objectifs : Gérez la douleur, gardez la zone propre et gardez vos selles douces.
Activités : Repos. Prenez des bains assis chauds (assis dans de l’eau tiède peu profonde) 2 à 3 fois par jour et après chaque selle. Buvez beaucoup d’eau et prenez des suppléments de fibres ou des ramollisseurs de selles.
Semaines 2 à 4
Toujours gênant, mais en amélioration.
Objectifs : Maintenez une bonne hygiène et revenez graduellement à des activités normales.
Activités : La douleur devrait diminuer considérablement. Continuez les bains de siège et les routines pour l’intestin mou. Beaucoup de gens retournent au travail de bureau pendant cette période, s’asseyant sur un coussin moelleux au besoin.
Semaines 5 à 8
La phase de travail.
Objectifs : Laissez la plaie finir de se refermer et de guérir. Si vous avez un séton, il restera en place pour faciliter le drainage.
Activités : Le drainage devrait ralentir. Vous pouvez graduellement reprendre l’exercice léger, en évitant les charges lourdes ou les entraînements intenses du bas du corps jusqu’à ce que vous soyez complètement autorisé.
Mois 2 à 3
Retour à une vie quasi normale.
Objectifs : Obtenir une guérison des tissus complète ou préparer une intervention secondaire si un séton a été utilisé.
Activités : Reprenez tous les sports et activités normaux dès que votre chirurgien aura donné le feu vert.
Conseils utiles
- Hydratez-vous et utilisez des fibres : Garder les selles douces et faciles à évacuer est la chose la plus importante que vous puissiez faire pour minimiser la douleur.
- Les bains de siège sont vos meilleurs alliés : Ils apaisent les spasmes musculaires, nettoient la plaie et favorisent la circulation sanguine pour la guérison.
- Portez un serviteur : Un petit tampon de gaze ou une protège-slip dans votre sous-vêtement captera le drainage normal et protégera vos vêtements.
Signes d'alerte — appelez votre équipe soignante
- Fièvre, frissons ou rougeurs qui se propagent dans la région.
- Saignements abondants (plus que quelques gouttes ou stries sur le papier toilette).
- Incapacité à uriner.
- Douleur aiguë et intense, qui n’est pas soulagée par votre médicament prescrit.
Qu'est-ce que Surgency ?
En tant que médecin de famille dans le système public, je crois que la transparence est essentielle à la qualité des soins. J'ai créé Surgency pour aider mes patients confrontés à de longues listes d'attente et qui voulaient connaître toutes les options qui s'offraient à eux pour obtenir des soins médicaux rapidement.
Surgency est une ressource gratuite conçue pour vous informer et vous donner les moyens d'agir, en vous aidant à comprendre les parcours privés et à trouver des chirurgiens agréés au Canada. J'espère que Surgency vous fournira les réponses dont vous avez besoin.
Dr Sean Haffey
Pourquoi les Canadiens font-ils une chirurgie de la fistule anale en privé?
Délais d'attente plus courts
Les listes d’attente publiques pour les consultations en chirurgie générale et le temps en salle d’opération peuvent être longs. Bien qu’une fistule ne soit généralement pas une urgence médicale, vivre avec une fistule signifie faire face à la douleur quotidienne, aux défis d’hygiène et au risque constant d’un autre abcès douloureux. Les centres privés peuvent souvent organiser une évaluation et une chirurgie en semaines plutôt que en mois.
Choix et contrôle
Opter pour le privé vous permet de :
- Choisissez votre chirurgien (généralement un chirurgien généraliste ou un spécialiste colorectal) en fonction de son expérience avec les maladies périanales complexes.
- Planifiez l'intervention en fonction de vos engagements professionnels ou personnels, afin de minimiser les perturbations.
- Obtenez un plan clair et personnalisé pour traiter votre type spécifique de fistule, que ce soit une simple fistulotomie ou une approche seton par étapes.
Tranquillité d'esprit
Vous savez exactement qui opère et quand cela arrivera. Des dates prévisibles facilitent la prise de temps et la préparation du processus de rétablissement, qui nécessite des routines d’hygiène dédiées.
Soins intégrés
Les voies privées peuvent offrir une imagerie simplifiée (comme des IRM pelviennes si la fistule est complexe), des outils chirurgicaux avancés et des soins coordonnés — avec des suivis virtuels si vous habitez loin.
Comment choisir un chirurgien et une clinique
Choisir votre chirurgien avec soin est essentiel pour les chirurgies périanales afin de protéger votre contrôle intestinal. Voici comment choisir judicieusement pour la chirurgie de la fistule anale.
Ce qu'il faut rechercher
Expérience et volume d'interventions
Demandez combien d’interventions de fistule ils effectuent chaque année. Vous voulez un chirurgien très expérimenté dans l’évaluation de la quantité de muscle du sphincter impliqué.
Demandez aussi à propos de leur gamme de cas :
- Fistulotomie vs. Seton — comment décident-ils ce qui est le plus sécuritaire?
- Techniques de préservation du sphincter — effectuent-elles des procédures LIFT ou de lambeau avancé pour les fistules complexes?
- Cas de révision — ont-ils traité des patients ayant déjà eu une chirurgie de fistule ratée?
Qualifications et formation
- Vérifiez votre permis auprès de votre collège provincial (CPSO Ontario, CPSBC BC, CPSA Alberta, CMQ Québec, etc.)
- Recherchez des chirurgiens généraux certifiés du FRCSC, idéalement dotés d'une surspécialité ou d'un fellowship en chirurgie colorectale.
Pour un guide plus approfondi, lisez Comment comprendre les qualifications de chirurgien au Canada
Résultats et sécurité (demandez des chiffres réels)
Demandez des données récentes, idéalement pour la chirurgie de la fistule :
- Taux d’infection
- Taux de récidive (à quelle fréquence la fistule revient)
- Taux d’incontinence (tout impact sur le contrôle intestinal)
- Résultats rapportés par les patients : calendrier pour la guérison complète et la satisfaction de la plaie
Indications claires et alternatives
Assurez-vous qu’ils confirment la nature exacte de votre fistule. Un chirurgien attentif devrait évaluer explicitement :
- Si les symptômes correspondent aux résultats cliniques (drainage, antécédents d’abcès)
- qu’il s’agisse d’imagerie (IRM pelvienne ou échographie endoanale) est nécessaire pour cartographier un tractus complexe
- s’il existe des conditions sous-jacentes comme la maladie de Crohn qui nécessitent une approche différente
Ils doivent expliquer clairement pourquoi ils recommandent une procédure spécifique (par exemple, pourquoi un séton plutôt qu'une fistulotomie).
Accréditation des installations et systèmes de sécurité
Choisissez des centres accrédités (par exemple, Accréditation Canada / CAAASF) avec :
- Équipes expérimentées d’anesthésie pour l’anesthésie rachidienne ou générale
- un parcours de transfert clair vers un hôpital si nécessaire
Intégration de la réadaptation
Vous voulez un plan écrit pour :
- Bain de siège et protocoles d’hygiène
- Gestion intestinale (ramollisseurs de fibres et de selles)
- Retour au travail de bureau, à la conduite et à l’activité physique
Tarification transparente
Demandez un devis détaillé incluant :
- Honoraires de chirurgien
- Frais d’installation ou de salle d’opération
- Anesthésie
- Imagerie
- Suivis (et si des suivis virtuels sont inclus)
Questions à poser lors de votre consultation pour la fistule anale
Le chirurgien et le plan de traitement
- Combien de chirurgies de fistule réalisez-vous chaque année?
- Recommandez-vous une fistulotomie, un séton ou un LIFT dans mon cas, et pourquoi?
- Aurai-je besoin d’une IRM avant la chirurgie?
Technique et sécurité
- Quels sont vos taux de récidive et d'incontinence pour cette intervention particulière ?
- Si vous constatez que la fistule implique plus de muscles que prévu lors d’une chirurgie, quel est le plan de secours?
Récupération et après-soin
- Quand puis-je conduire, retourner au travail de bureau et reprendre l’exercice?
- Quels symptômes devraient déclencher un appel urgent?
Coûts et logistique
- Qu’est-ce qui est exactement inclus dans mon devis?
- Si j’ai besoin d’un seton maintenant et d’une deuxième chirurgie plus tard, comment la deuxième chirurgie est-elle facturée?
- Comment sont gérés les suivis si je vis hors province?
Signaux d’un programme de haute qualité
- Il effectue régulièrement des chirurgies de fistule (pas rarement) et explique clairement les options de sauvetage du sphincter
- Partage ouvertement les taux de complications/récidives et fixe des attentes réalistes concernant le temps de guérison
- Opère dans un établissement accrédité avec une anesthésie expérimentée
- Fournit un plan écrit de rétablissement et d’hygiène
- Offre des prix transparents et détaillés avec des conditions claires
Si vous êtes actuellement intéressé par les parcours chirurgicaux privés au Canada, vous pouvez cliquer ici pour une liste de fournisseurs.
Foire aux questions
Comment savoir si la chirurgie de la fistule anale est adaptée pour moi?
La chirurgie est le traitement standard et définitif pour les fistules anales.
Signes : la chirurgie de la fistule anale pourrait vous convenir.
- Drainage persistant : Vous avez une petite ouverture près de l’anus qui draine constamment du pus, du sang ou des matières fécales.
- Abcès récurrents : Vous avez eu plusieurs infections douloureuses ou abcès au même endroit qui nécessitent un drainage.
- Diagnostic confirmé : Un médecin vous a examiné et a diagnostiqué une fistule anale.
- Vous voulez une solution définitive : Vous cherchez à mettre fin au cycle des infections et aux défis d’hygiène quotidienne.
Quand ce n’est peut-être pas la bonne option
- Infection active sévère : Un abcès aigu et important doit d’abord être drainé, et l’inflammation doit se calmer avant que le tractus fistule puisse être définitivement traité.
- Maladie de Crohn non traitée : Si vous souffrez d’une maladie inflammatoire intestinale active, les fistules nécessitent souvent une gestion médicale spécialisée (comme des médicaments biologiques) pour refroidir l’inflammation avant que certaines chirurgies puissent être envisagées.
Quand se faire évaluer plus tôt
- Vous développez une forte fièvre, des frissons ou une rougeur qui se propage autour de l’anus.
- Vous avez une incapacité à uriner (ce qui peut arriver avec un gonflement périanal sévère).
- La douleur devient intense et implacable.
Ai-je besoin d'une référence ?
Oui et non : vous pouvez contacter n’importe quel chirurgien privé référencé sur Surgency sans recommandation. Leurs équipes d'accueil se feront un plaisir de répondre à vos questions, de vous expliquer les pathologies qu'elles traitent, de vous indiquer leurs tarifs et de vous accompagner dans les démarches à suivre.
Toutefois, pour obtenir un rendez-vous officiel avec le chirurgien, vous aurez généralement besoin d'une lettre de recommandation de votre médecin traitant ou d'une infirmière praticienne. Vous n'en avez pas ? De nombreuses cliniques peuvent vous aider à organiser une consultation virtuelle avec un médecin de famille afin de constituer votre dossier. Tous les chirurgiens référencés sur Surgency offrent des consultations initiales virtuelles ; vous n'avez donc pas besoin de vous déplacer tant que vous n'avez pas convenu d'un plan avec le chirurgien.
Avant votre consultation, attendez-vous à ce que la clinique demande des dossiers médicaux pertinents et des images diagnostiques récentes (radiographie, IRM, CT, échographie, analyses de laboratoire, etc.). Les avoir prêts accélère le processus et permet au chirurgien de vous donner des conseils précis dès votre premier appel.
Comment devrais-je me préparer à la chirurgie?
Les instructions de votre chirurgien passent avant tout — suivez son plan s’il diffère.
Préparation et optimisation de la santé
Maintenez ce que vous pouvez
- Restez généralement actif pour maintenir la santé cardiovasculaire, ce qui améliore la guérison.
Arrête la nicotine
- La nicotine nuit gravement à la guérison des tissus et augmente le risque d’infection. Arrêtez 4+ semaines avant la chirurgie.
Revue des médicaments
- Partagez toutes les prescriptions, médicaments en vente libre et suppléments.
- Mettez en pause les anticoagulants et anti-inflammatoires selon les directives.
Préparation à domicile
Disposition sécuritaire
- Préparez un espace de repos confortable où vous pouvez vous allonger sur le côté ou sur le ventre pour éviter la pression sur votre site chirurgical.
- Achetez un coussin doux (comme un coussin de beigne ou de gaufres) pour vous asseoir.
Installation du bain (Crucial)
- Achetez un bain de siège (un petit bassin qui s’ajuste au-dessus de votre toilette).
- Vous devrez prendre des bains assis chauds 2 à 3 fois par jour et après chaque selle.
Vêtements (important)
- Des pantalons de jogging amples et des sous-vêtements en coton sont essentiels. Tu devras probablement porter un petit tampon ou un protège-slip pour capter le drainage.
Nourriture, médicaments et préparation pour le jour de la chirurgie
Préparation intestinale
- On pourrait vous demander de faire un lavement simple à la maison le matin de votre chirurgie pour vider votre intestin inférieur.
Plan contre la constipation (Crucial)
- Forcer exerce une pression intense sur la plaie en train de guérir et cause une douleur intense. Faites des réserves d’aliments riches en fibres, d’enveloppe de psyllium, d’assouplissants de selles (comme RestoraLAX), et buvez beaucoup d’eau. Commencez cette routine quelques jours avant la chirurgie.
Préparation de la peau
- Utilisez le lavant antiseptique comme indiqué.
Ce qu'il faut apporter
- Carte/pièce d’identité médicale, liste de médicaments et imagerie.
- Pantalons très amples et chaussures à enfiler.
- Quelqu’un pour te ramener chez toi.
Signes d'alerte à connaître
- Problèmes de blessures : Rougeur répandue ou drainage malodorant (un certain drainage jaunâtre est normal).
- Douleur incontrôlée : Une douleur qui ne répond pas aux médicaments prescrits ou qui s’aggrave beaucoup.
- Rétention urinaire : Incapacité à uriner dans les 6 à 8 heures suivant la chirurgie.
- Saignement abondant : Plus que quelques gouttes ou stries sur le papier de toilette ou la serviette.
- Fièvre : Température supérieure à 38,5 °C.
Combien coûte l’utilisation de Surgency?
La chirurgie est gratuite pour les patients, financée par les chirurgiens.
Les chirurgiens qui répondent à nos critères d'inscription paient un forfait pour figurer sur la plateforme Surgency. Afin d'assurer l'objectivité, aucune commission, aucun frais de recommandation ni aucun classement ou recommandation d'un chirurgien par rapport à un autre ne sont versés.
Chez Surgency, le patient est au cœur de nos priorités. Notre objectif est de simplifier au maximum votre recherche d'un chirurgien privé. Vous choisissez qui contacter. Pour en savoir plus, consultez notre Politique publicitaire .
Quels sont les risques liés à la chirurgie?
Votre risque personnel dépend de la profondeur et de l'emplacement de la fistule, ainsi que de l'intervention pratiquée. Discutez de vos risques spécifiques avec votre chirurgien.
Courants et généralement temporaires
- Douleur et saignements mineurs : C’est attendu pendant et après les selles pendant les premières semaines.
- Drainage : La plaie ouverte ou seton draine continuellement le liquide pendant qu’il guérit de l’intérieur vers l’extérieur. Cela peut durer des semaines.
- Démangeaisons : Au fur et à mesure que la peau guérit, elle peut devenir irritante.
Moins courants
- Infection : Nécessite une cure d’antibiotiques oraux.
- Guérison retardée : La blessure met plus de temps que prévu à se refermer complètement.
- Récidive : La fistule peut revenir, surtout si le tractus ne guérit pas correctement de bas en haut ou s’il s’agit d’une fistule complexe liée à la maladie de Crohn.
Considérations propres à l'intervention
- Sétons : Si un séton drainant est mis en place, il restera en place pendant des semaines ou des mois et nécessitera une intervention secondaire pour le retirer ou traiter le trajet restant.
Rare mais important
- Incontinence intestinale : C’est un risque rare mais sérieux si une trop grande partie du muscle sphincter est coupée lors d’une fistulotomie. Un chirurgien hautement qualifié évaluera soigneusement ce risque et utilisera des techniques d’épargne du sphincter (comme un séton, un LIFT ou un lambeau d’avancement) si le muscle est fortement sollicité pour préserver le contrôle intestinal.
- Risques liés à l’anesthésie : Nausées, réactions allergiques ou problèmes respiratoires (rares).
Comment réduire les risques
- Arrêtez la nicotine : Essentiel à la guérison des tissus et à la prévention des récidives.
- Une hygiène impeccable : Suivez religieusement votre routine de bain de siège et de nettoyage pour empêcher l’extérieur de la plaie de se refermer avant l’intérieur.
- Prévenir la constipation : Gardez vos selles douces pour éviter complètement de forcer.
Quels sont les risques de retarder ou de ne pas subir la chirurgie?
Les fistules anales guérissent rarement, voire jamais, sans intervention chirurgicale.
Principaux risques de retard (lorsque les symptômes sont importants)
Abcès récurrents
- Vous continuerez probablement à avoir des poussées douloureuses et des infections aiguës qui nécessitent des visites urgentes à l’urgence pour le drainage.
Complexité accrue
- Avec le temps, une fistule simple peut se ramifier et former un réseau complexe de tracts secondaires et de tunnels. Cela rend la chirurgie future beaucoup plus difficile et augmente le risque pour votre muscle sphincter.
Infection systémique
- Un abcès non traité et bloqué peut entraîner des infections graves et généralisées (septicémie).
Impact sur la qualité de vie
- Un drainage constant nécessite de porter des serviettes quotidiennes, ce qui peut causer une irritation de la peau et nuire à l’intimité, à l’exercice et au confort.
- La douleur chronique et les poussées imprévisibles peuvent avoir un impact significatif sur le travail et les déplacements.
Quand l'observation attentive peut être raisonnable
- L’attente vigilante n’est généralement pas recommandée pour les fistules confirmées en raison du risque élevé d’aggravation de l’infection, de ramifications et de complexité chirurgicale croissante.
Quand ne pas retarder (demander une évaluation rapide)
- Tu as une douleur périanale intense et lancinante.
- Tu développes de la fièvre ou des frissons.
- La zone devient enflée, rouge et chaude au toucher.
J'ai encore des questions
Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à nous contacter directement.
Veuillez noter : Surgency n’est pas une clinique. Nous ne pouvons donc pas prendre en charge les urgences ni fournir de conseils médicaux personnalisés ; ces aspects relèvent de votre relation avec votre chirurgien. En cas de symptômes aigus ou graves, veuillez vous rendre à l'urgence de l'hôpital le plus proche.
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